行政复议申请书

 

申请人：     　                 ①                

身份证（其他有效证件）号码：       ②               

住所：    ③                   邮政编码：         

电话：                

[(法人或者其他组织)：                   ④                   

住所：     ⑤             邮政编码：        

电话：                 

法定代表人或者主要负责人：       职务：         ]

委托代理人：                    电话：            

住所：       ⑥          邮政编码：        

被申请人：                                      

法定代表人：                                         

住所：                       邮政编码：         

 

行政复议请求：         ⑦                  

                                                    

                                                    

事实和理由：             ⑧                                 

                                                     

                                                    

                                                    

                                                    

                                                    

                                                     

                                                    

 

此致

          工商行政管理局

                     

附件：1.申请书副本  ⑨ 份

      2.申请人身份证明材料复印件

          3.被申请人作出具体行政行为的法律文书复印件

4.其他有关材料       份

5.授权委托书（有委托代理人的）

 

 

　　　　       申请人：（签名或者盖章）⑩

                               年　  月     日　

填写说明

①栏填写申请人身份证或者其他有效证件上标明的姓名。

②栏填写申请人有效证件的号码，如身份证号、军人证号、护照号等。

③栏填写申请人的住所或者联系地址。

④栏填写法人或者其他组织身份证明文件上标明的名称。

⑤栏填写法人或者其他组织身份证明文件上标明的住所。

⑥栏填写委托代理人的住所或者联系地址。

⑦栏应当写明申请人的行政复议请求，如请求撤销被申请人作出的具体行政行为、请求被申请人履行法定职责等。此处，被申请人作出的具体行政行为应当填写清楚，写明行政决定的名称、作出时间；如果有发文编号，还应当标明发文编号。

⑧栏说明提出行政复议请求依据的事实和理由。其中，认为被申请人不履行法定职责的，应当在此处写明曾要求被申请人履行法定职责的时间、方式等情况。

⑨栏填写申请人提交的行政复议申请书副本的数量，该数量一般应当按照被申请人的数量确定。

⑩栏当申请人为公民时，应当由该公民签字或者盖章；当申请人为法人或者其他组织时，应当加盖法人或者其他组织的印章。当申请人为多人时，必须由全部申请人签字或者盖章。